Pflegeantrag: Erstattung durch die Pflegeversicherung beantragen

Pflegeantrag

Wie in allen Bereichen der Versicherung gilt: Keine Pflegekasse beginnt von sich aus mit den Zahlungen. Die Kostenerstattung setzt einen korrekten Antrag zur Pflegeversicherung voraus. Im Vorfeld sind allerdings einige Schritte zu beachten.

Leistungen aus der Pflegeversicherung werden nur bewilligt, wenn es sich um eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufen von mindestens sechs Monaten handelt. Grundsätzlich gilt: Der Träger der Krankenversicherung ist der Träger der Pflegeversicherung.

Form des Antrages an die Pflegeversicherung

Der Antrag ist direkt an die Pflegekasse zu senden. Ein Pflegeantrag kann formlos erfolgen. Jede Mitteilung an die Pflegekasse mit dem Wunsch nach Leistungserbringung wird als Antrag auf die gesetzlich geregelten Pflegeleistungen gewertet. Dies kann auch telefonisch geschehen. In den meisten Fällen senden die Pflegekassen dann im Anschluss ein Formular an den Antragsteller.

MDK prüft Antrag auf Pflegeleistungen

In der Regel wird der Versicherungsträger im Anschluss an den formlosen Pflegeantrag zwei Formulare an den Antragsteller senden: zum einen zur Rentenbeitragszahlung für die pflegende Person, falls häusliche Pflege in Anspruch genommen wird und zum anderen den Antrag auf Pflegeleistungen.

Folgende Aspekte müssen hierbei benannt werden:

Im Fall des Pflegegeldes und der Kombinationsleistungen ist zusätzlich anzugeben:

  • die pflegende Person
  • der behandelnde Hausarzt
  • gegebenenfalls der Facharzt
  • Einwilligung, dass die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Einsicht in die ärztlichen Befunde nehmen dürfen. Der MDK wird dann im Anschluss den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung prüfen.

Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

Das neue Pflegegesetz, das sogenannte Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz ist am 1. Januar 2013 in Kraft getreten. Die Neuerungen im Überblick:

Pflegekassen sind im Falle der Erstbeantragung einer Pflegestufe sowie bei ambulanten Höhereinstufungsanträgen dazu verpflichtet dem Antragsteller ihre Entscheidung binnen fünf Wochen schriftlich mitzuteilen. Maßgeblich ist dabei der Posteingang bei der Pflegekasse bis zum Datum der Bescheiderteilung. Erfolgt dies nicht innerhalb der Frist, muss die Kasse für jede angefangene Woche 70 Euro an den Antragsteller leisten.
Erstmals können nun auch Menschen, die keine Pflegestufe haben, aber eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, z.B. bei Demenz, Pflege- und Sachleistungen erhalten. Auch in diesem Fall muss ein Antrag gestellt werden.
Bei allen erstmals gestellten Anträgen muss die Pflegekasse innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Antrages einen konkreten Beratungstermin anbieten bzw. einen Beratungsgutschein ausstellen.
Der Antragsteller hat nun auch das Recht darauf, ein Gutachten des MDK zu erhalten.

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Folgeantrag: Höhere Einstufung möglich

Genau wie beim ersten Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung handelt es sich bei dem Antrag zur erneuten Begutachtung um einen formlosen Antrag. Ein solcher Antrag ist angebracht, wenn sich der Pflegebedarf und speziell der zeitliche Pflegeaufwand erhöht haben. Dann besteht die Möglichkeit, dass sich auch die Pflegestufe des Pflegebedürftigen erhöht und Anspruch auf verbesserte Leistungen aller Art besteht. Eine solche Höherstufung setzt allerdings immer eine erneute Begutachtung – durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei der gesetzlichen Pflegeversicherung oder der privaten Dienstleistungsgesellschaft Medicproof GmbH bei der privaten Pflegeversicherung – voraus.

Veränderte Pflegeart: Kein neuer Antrag an Pflegeversicherung nötig

Ändert sich allerdings die Art der Pflege (z.B. stationär oder häuslich), so bedarf es keiner erneuten Begutachtung. Dies kann beispielsweise vorkommen, wenn die sechsmonatige Pflegezeit der pflegenden Person endet und diese in den Beruf zurückkehrt. Dadurch kann es zum Wechsel von der häuslichen in die stationäre Pflege kommen oder es wird ein ambulanter Pflegedienst engagiert, was eine Veränderung des Pflegegeldbezugs zu Sachleistungen nach sich zieht. Hat die Veränderung der Pflegeform allerdings ihre Ursachen in dem erhöhten Pflegebedarf, sodass eine private Person diesen nicht mehr alleine schultern kann, so ist ein Antrag auf erneute Begutachtung sinnvoll.